Erstattungsbetragsverhandlung bei einer Neubewertung nach Fristablauf
Klient: Internationales Pharma- und Gesundheitsunternehmen mit Hauptsitz in Europa
Anwendungsgebiet: Ophthalmologie
Herausforderung
Das Pharmaunternehmen hat uns beauftragt, eine Verhandlungsstrategie für ein Produkt zu entwickeln, welches sich seit mehreren Jahren auf dem deutschen Markt befindet und dessen aktueller Erstattungsbetrag durch die Schiedsstelle festgesetzt wurde. Der Beschluss über die Nutzenbewertung war durch den G-BA befristet worden, um im Rahmen eines Registers erhobene Daten neu zu bewerten. Aufgrund methodischer Mängel wurden die für die Neubewertung neu eingereichten Daten nicht für die Bewertung des Ausmaßes des Zusatznutzens berücksichtigt. Schlussendlich wurde der bestehende Zusatznutzen bestätigt und das Unternehmen sah sich damit herausgefordert, den vor einigen Jahren durch die Schiedsstelle festgelegten Erstattungsbetrag ohne durch den G-BA anerkannte zusätzliche Daten zu verteidigen.
SKC wurde beauftragt gemeinsam mit dem Market Access Team des Unternehmens die Verhandlungsstrategie zu entwickeln und die Erstattungsbetragsverhandlungen vorzubereiten und zu begleiten.
Lösung und Ansatz
- Ausführliche Analyse des Erstverfahrens und der Neubewertung (Nutzenbewertung inkl. G-BA-Beschluss, tragende Gründe und mündliche Anhörung) sowie weiterer Präzedenzen zu Neubewertungen nach Fristablauf – um mit der Erfahrung der letzten 12 AMNOG-Jahren den möglichen Standpunkt des GKV-SV zu antizipieren.
- Verteidigung der neuen Daten, welche aus rein methodischen Gründen nicht anerkannt wurden, aber eine bestmögliche Evidenz darstellen und Verdeutlichung des Therapieerfolgs, welchen die Anwendung des Produktes innerhalb der letzten Jahre am Patienten mit sich bringt.
- Durchführung einer Peer Group Analyse: Liegt der durch die Schiedsstelle festgelegte Preis im Rahmen anderer vergleichbarer, (aktuell) verhandelter Ophthalmologie-Arzneimittel?
- Aktualisieren der europäischen Preise im Vergleich zum Zeitpunkt der ersten Preisverhandlung und darauffolgende Entwicklung des strategischen Umgangs mit den Änderungen.
- Darauf basierende Erstellung einer maßgeschneiderten, und den Pain Points der ersten gescheiterten Verhandlung bzw. der Schiedsstellenentscheidung angepassten Verhandlungsstrategie, welche flexibel im Verlauf der Verhandlung adjustiert werden kann.
Mehrwert
Der mittlerweile langjährige Einsatz des Produktes und die positiven Behandlungserfahrungen durch die Ärzteschaft und die Patienten unterstützt durch die positiven Studienergebnisse stärkten die Value Story des Produkts, welche als Ausgangsposition für die Verhandlungen genutzt werden konnte. Durch das Heranziehen einer umfassenden Analyse des Erstverfahrens sowie weiteren Präzedenzen und der Darstellung einer Peer Group Analyse konnte zusammen mit den laut Rahmenvereinbarung relevanten Preisfaktoren – EU-Preise und Monetarisierung des Zusatznutzens – eine stringente Gesamtstrategie entwickelt und in der Erstattungsbetragsverhandlung angewendet werden.
