Der G-BA legt Maßnahmen zur Qualitätssicherung für neuartige Arzneimittel fest
Anforderungen an die Anwendung von innovativen Arzneimitteln
Arzneimittel für neuartige Therapien (Advanced Therapy Medicinal Products, ATMPs) sind innovative Arzneimittel mit einer besonderen Herstellung und Wirkungsweise, die die Behandlung vieler Erkrankungen in Zukunft revolutionieren könnten. ATMPs wie Gen- und Zelltherapeutika bergen aber auch Risiken für den Patienten. Im Gesetz für mehr Sicherheit in der Arzneimittelversorgung (GSAV), das im August 2019 in Kraft getreten ist, erhielt der G-BA die neue Aufgabe, Richtlinien für die qualitätssichernden Anforderungen an die vertragsärztlichen und stationären Anwendungen von ATMPs festzulegen (ATMP-Qualitätssicherungs-Richtlinie, ATMP-QS-RL), um auch für diese Arzneimittelgruppe einen möglichst komplikationsfreien Einsatz sicherstellen zu können.
Die generelle Systematik der Anforderungen wird in notwendige Qualifikationen der Leistungserbringer, Struktur- und Prozessanforderungen und sonstige Maßnahmen der Qualitätssicherung gegliedert. Dabei werden qualitätssichernde Anforderungen an die Infrastruktur und Organisationen der medizinischen Einrichtungen festgelegt sowie die benötigte spezielle Kompetenz und Erreichbarkeit des pflegerischen und fachärztlichen Personals. Dies gilt nicht nur für die Behandlung mit dem ATMP an sich, sondern auch für die Vor- und Nachsorge der Patienten und die vollständige Dokumentation des gesamten Prozesses. Der G-BA kann die Anforderungen auch bezogen auf Indikationen oder Arzneimittelgruppen festlegen. Um ATMPs mit den gesetzlichen Krankenkassen abrechnen zu können, müssen Krankenhäuser und Praxen diese Anforderungen erfüllen.
Bisher hat der G-BA Richtlinien für Qualitätsanforderungen für die Behandlung von B-Zell-Neoplasien mit CAR-T Zellen und für Onasemnogen-Abeparvovec (Zolgensma®) für die Behandlung von spinaler Muskelatrophie (SMA) beschlossen.
Bei der CAR-T Zellen Behandlung werden körpereigene Immunzellen (T-Zellen) des Patienten entnommen und mithilfe viraler Gentransfervektoren gentechnologisch behandelt, so dass auf deren Zelloberfläche sogenannte chimäre Antigenrezeptoren (CAR) gebildet werden. Durch die chimären Antigenrezeptoren erkennen die Immunzellen die Tumorzellen und bekämpfen diese. Wesentlich für den Therapieerfolg der Behandlung von B-Zell-Neoplasien mit CAR-T Zellen ist eine gesicherte Indikationsstellung, die Behandlung an sich, inklusive der Aufbereitung und Verabreichung der CAR-T Zellen, und die Nachsorge. Die Richtlinie des G-BA vom 17. September 2020 geht auf diese Besonderheiten ein und beschreibt z.B. genaue Forderungen für die Indikation: eine Tumorkonferenz mit bestimmtem Personal mit festgelegten, benötigten fachlichen Kompetenzen, muss stattfinden. Die wesentlichen Punkte fordern jedoch die qualitätssichernden Mindestanforderungen an die Infrastruktur der medizinischen Einrichtung und die Kompetenz und Erreichbarkeit des ärztlichen und nicht-ärztlichen Personals. Diese benötigen sowohl Erfahrungen in der Behandlung von B-Zell-Neoplasien als auch im Einsatz von Zelltherapien. Ebenfalls ausführlich beschrieben sind die Forderungen an die Nachsorge bei der Behandlung mit CAR-T-Zellen mit einem sachgerechten Nebenwirkungsmanagement, da diese über den Zeitraum der stationären Behandlung hinausgeht und aufgrund der Besonderheiten der Zelltherapie eine engmaschige Kontrolle notwendig macht.
SMA ist eine seltene, genetisch bedingte neuromuskuläre Erkrankung. Etwa die Hälfte aller SMA Patienten werden mit der schwersten Form (SMA Typ 1) geboren, welche unbehandelt zum Tod führt. Zolgensma® ist eine einmalig angewendete Gentherapie, welche die Kopie des fehlenden Gens liefert (anwendbar bei bestimmten Formen der SMA, wie Typ 1). Am 20. November 2020 legte der G-BA für die zukünftige Behandlung mit Zolgensma® hohe Qualitätsstandards fest. Begründet wird die Entscheidung der hohen Qualitätsanforderungen mit der Neuartigkeit des Medikaments bei einer sehr seltenen Erkrankung: Die Datenlage ist derzeit noch begrenzt und akute und langfristige Nebenwirkungen oder Komplikationen sind bisher noch nicht bekannt. Im Sinne der Patientensicherheit soll die Behandlung auf besonders spezialisierte Behandlungseinrichtungen konzentriert werden. Bereits bestehende Behandlungseinrichtungen hatten ab dem Zeitpunkt der Inkraftnahme 6 Monate Zeit, nachzuweisen, dass sie die Anforderungen erfüllen.
Um ein Beispiel für Zolgensma® zu nennen: die Erfahrung für die Diagnose von SMA Patienten muss mit Mindestfallzahlen von 20 Patienten innerhalb der letzten drei Jahren belegt sein, von denen fünf Patienten im Laufe des letzten Jahres diagnostiziert wurden. Der G-BA definiert für die Therapie mit Zolgensma® einen speziellen Plan für die ambulante Nachsorge, da Patientinnen und Patienten mindestens 15 Jahre nachbeobachtet werden und hierzu in genau festgelegten Intervallen untersucht werden müssen. Erfahrungswerte werden in einem Register dokumentiert, das SMArtCARE-Register.
Bei der Erstellung der Anforderungen für die jeweiligen Richtlinien für die ATMPs haben sowohl das pharmazeutische Unternehmen als auch wissenschaftliche Fachgesellschaften beigetragen. Die Richtlinien sollen dazu dienen, die bestmögliche Versorgungssicherheit herzustellen, aber auch die spezialisierten Einrichtungen nicht zu überfordern. Für Krankenhäuser, welche die Anforderungen erfüllen können, bedeutet das Einhalten der Qualitätsforderungen aber auch eine Vergütungssicherheit bezogen auf die jeweilige Arzneimitteltherapien. Ob der G-BA durch die Richtlinien dieser hohen Qualitätsanforderungen die Versorgung sicherer macht oder erschwert, ist noch unklar. Verhindern zu hohe Qualitätsanforderungen die Verfügbarkeit der Arzneimittel für die Patienten? Wenn Erfahrungen an Patientenzahlen gekoppelt sind, wird es dann für sehr seltene Erkrankungen nur sehr wenige Zentren in Deutschland geben, die behandeln dürfen? Wie werden Patienten erreicht, die aufgrund ihrer Erkrankung nicht zu den Zentren transportiert werden können?
Herausforderungen und deren Lösungsmöglichkeiten für die Marktzulassung von Gentherapien beschreiben und diskutieren wir auch in unserem aktuellen White Paper „Erfolgreicher Market Access für Gentherapien – Strategische Herausforderungen und mögliche Lösungsansätze".
Über den Autor
M.Sc. Biochemie
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